Põhiline > Arütmia

Amüotroofiline lateraalne skleroos (ALS)

Maailmakuulus teoreetiline füüsik Stephen Hawking (1942 - 2018) suri 2018. aastal. Mees, kes veetis suurema osa oma elust ratastoolis ja võitles amüotroofilise lateraalskleroosi fataalse diagnoosiga.

Paljud, kui nad puutuvad kokku kuulsa teadlase kohta käiva teabega, küsivad järgmist: "Mis on ALS?" Lõppude lõpuks pole see kaugel kõige levinumast neuroloogilisest haigusest, mida pidevalt kuulda on, kuid see patoloogia ei muutu vähem ohtlikuks..

Mis on ALS?

Esimene, kes kirjeldas ja eraldas lateraalse (lateraalse) amüotroofse skleroosi eraldi nosoloogiana, oli Prantsuse psühhiaater Jean-Martin Charcot 1869. aastal.

Nagu ühelgi teisel närvisüsteemi patoloogial, on ALS-i haigusel selle nime jaoks palju sünonüüme. See on motoorsete neuronite haigus või motoorsete neuronite haigus ja Charcoti tõbi ning Lou Gehrigi tõbi (seda terminit kasutatakse sagedamini Lääne-Euroopa riikides ja Ameerikas). Kuid olenemata selle haiguse nimest, viib see pidevalt tõsise puude ja paratamatu surmani..

Mis on ALS?

Amüotroofne lateraalskleroos (ALS) on krooniline neurodegeneratiivne, pidevalt progresseeruv närvisüsteemi patoloogia, mida iseloomustavad kesk- ja perifeersete motoorsete neuronite kahjustused koos järgneva plegia (halvatus), lihaste atroofia, bulbaarse ja pseudobulbaarse häirega..

Amüotroofiline lateraalskleroos on 95% juhtudest juhuslik haigus, see tähendab, et sellel pole otsest seost lähedaste sugulaste haigustega. 5% diagnoositud ALS-ist moodustab päriliku patoloogia. Perekondlik ALS tuvastati ja kinnitati esmakordselt Guami saarel (Mariami saared).

Motoorneuroni haigus on üsna haruldane - 1,5 - 5 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Suurim esinemissagedus esineb umbes 50-aastaselt koos perekondliku haigusvormiga ja 60 - 65-aastaselt - juhusliku vormiga. Kuid see ei tähenda sugugi, et Charcoti tõbe ei esine noorena. Mehed põevad ALS-i peaaegu 1,5 korda sagedamini kui naised. Kuigi see erinevus kaob pärast 60-aastaseks saamist - haigestuvad mõlema soo esindajad võrdselt sageli.

ALS-haigust tuleb selgelt eristada sellistest vaevustest nagu amüotroofiline lateraalne sündroom (ALS-sündroom), sest viimane on teiste närvisüsteemi haiguste (näiteks puukentsefaliidi, insuldi jms) ilming, mitte eraldi nosoloogia. Ja enamasti on need ravitavad haigused, mis õigeaegse diagnoosimise ja ravi korral surma ei too..

Surm amüotroofse lateraalskleroosi korral tekib selliste komplikatsioonide tagajärjel nagu kongestiivne kopsupõletik, septilised nähtused, hingamislihaste rike jne..

Natuke terminoloogiat

Selle kohutava haiguse olemuse mõistmiseks peate natuke mõistma sellist keerukat neuroloogilist terminoloogiat nagu keskne ja perifeerne motoorne neuron, bulbar ja pseudobulbar sündroomid. Kuna need sõnad ei ütle inimesele meditsiinist kaugel.

Keskne motoorne neuron asub ajukoore precentraalses gyrus, nn motoorne piirkond. Kui see ajuosa on kahjustatud, tekib tsentraalne (spastiline) halvatus, millega kaasnevad järgmised sümptomid:

  • erineva raskusastmega lihaste nõrkus (alates täielikust liikumispuudusest kuni kerge kohmetuseni);
  • suurenenud lihastoonus, spastilisuse areng;
  • kõõluse ja periostaalsete reflekside tugevdamine;
  • jalajälgede ilmnemine (Babinsky, Rossolimo, Openheimi jt sümptom).

Perifeersed motoorsed neuronid paiknevad kraniaalnärvide tuumades, seljaaju paksenemises selle eesmistes sarvedes emakakaela, rindkere ja lumbosakraalsel tasemel. See on igal juhul kortikaalsete motoneuronite all. Kui need närvirakud on kahjustatud, ilmnevad perifeerse (lõtva) paralüüsi sümptomid:

  • selle rakkude rühma innerveeritud lihaste nõrkus;
  • kõõluse ja periostaalsete reflekside vähenemine;
  • lihaste hüpotoonia ilmnemine;
  • lihaste atroofiliste muutuste areng nende denervatsiooni tõttu;
  • puuduvad patoloogilised sümptomid.

ALS-i korral on kahjustatud nii perifeersed kui ka tsentraalsed motoorsed neuronid, mis põhjustab selle patoloogia korral kesk- ja perifeerse paralüüsi tunnuste ilmnemist..

Lou Gehrigi tõve korral tekkiv bulbaarne halvatus tuleneb kraniaalnärvide IX, X, XII paari tuumades paiknevate neuronite degeneratsioonist. Need struktuurid paiknevad ajutüves, nimelt piklikus (alates lat.bulbus). See sündroom avaldub neelu, kõri, keele ja pehme suulae lihaste nõrkusena. Seega järgnevad selle peamised sümptomid:

  • düsartria (liigese rikkumine keelelihaste nõrkuse ja atroofia tõttu);
  • düsfoonia (hääle moodustumise halvenemine) ja nasolaalia (nina hääletoon);
  • düsfaagia (neelamishäire);
  • pehme suulae lõtvumine ja uvula nihkumine tervislikule küljele;
  • neelu refleksi kaotus (puudumine);
  • drooling (tekib neelamise rikkumise tagajärjel);
  • fibrillaarne keele tõmblemine (tuvastatakse väikese lihase kokkutõmbumisena, lehvimisena).

Pseudobulbaarne halvatus, mis hõlmab peaaegu kõiki neid sümptomeid, areneb kortiko-bulbaarsete radade struktuuri kahepoolse häire tõttu (see tähendab närvikiud, mis ühendavad ajukoort kolju närvituumade bulbar-rühmaga). Selle sündroomi tunnuseks on:

  • neelu refleksi säilitamine;
  • atroofia ja fibrillatsiooni puudumine keeles;
  • suurenenud alalõualuu refleks;
  • suuõõne automatismi patoloogiliste reflekside ilmnemine (neid peetakse lapsepõlves normaalseks - proboscis, imemine jne);
  • vägivaldne (tahtmatu) nutt ja naermine.

Arvestades, et amüotroofse lateraalskleroosi korral degenereeruvad nii ülemised (keskmised) kui ka alumised (perifeersed) motoorsed neuronid, kombineeritakse bulbar-halvatus väga sageli pseudobulbar-paralüüsiga. Mõnes ALS-i vormis võivad need sündroomid olla haiguse ainus ilming, ülejäänutel pole lihtsalt aega areneda, kuna hingamispuudulikkuse nähtused kasvavad väga kiiresti.

Millised on haiguse põhjused ja mehhanismid?

Charcoti tõve juhusliku vormi arengu usaldusväärseid põhjuseid pole veel kindlaks tehtud. Paljud teadlased usuvad, et "aeglased" nakkused kutsuvad esile ALS-i arengut: enteroviirused, ECHO viirus, Coxsackie, retroviirused, HIV.

Viirus hävitab motoorsete neuronite normaalse DNA struktuuri, provotseerides nende surma kiirenemist (apoptoos). Sellega kaasneb ka eksitotoksilisuse areng - glutamaadi liialdamine viib motoorsete neuronite üleeksitatsiooni ja surmani. Ülejäänud rakud võivad spontaanselt depolariseeruda, mis ilmneb kliiniliselt fibrillatsiooni ja fastsikulatsioonide kaudu.

Samuti on patoloogiline mõju autoimmuunreaktsioonide neuronitele (IgG häirib L-tüüpi kaltsiumikanalite tööd), neis normaalse aeroobse ainevahetuse muutus, naatriumi ja kaltsiumiioonide transmembraanse voolu suurenemine rakkudesse, rakuseina ensüümide aktiivsuse rikkumine ning selle struktuurvalkude ja lipiidide hävitamine.

Baltimore'i Johns Hopkinsi ülikoolis tuvastati ALS-i patsientide motoorsetes neuronites nelja ahelaga DNA ja RNA. See viis valgu ubikvitiini ilmnemiseni neuronite tsütoplasmas või pigem selle agregaatides, mis tavaliselt paiknevad tuumas. See muutus kiirendab neurotegeneratsiooni ka amüotroofse lateraalskleroosi korral..

Pärilik (perekondlik) ALS on seotud 21. kromosoomis asuva ja superoksiidmutaasi-1 kodeeriva geeni mutatsiooniga. Haigus levib domineerivalt autosomaalselt.

Patomorfoloogilise uuringu käigus avastatakse ajupoolkerade motoorse ajukoore (precentral gyri), seljaaju eesmiste sarvede ja kraniaalnärvide bulbaarse rühma motoorsed atroofiad. Sel juhul asendatakse surnud motoneuronid neurogliatega. Mõjutatud on mitte ainult motoorsete neuronite kehad, vaid ka nende protsessid - täheldatakse aju varre püramiidsete radade ja seljaaju külgmiste nööride demüeliniseerumist (see tähendab aksonite normaalse müeliinikesta hävitamist).

Amüotroofiline lateraalskleroos: sümptomid

Lou Gehrigi tõve varajased sümptomid on enamikul juhtudel aeglaselt suurendavad käte või jalgade nõrkust. Sellisel juhul on rohkem mõjutatud jäsemete distaalsed osad - jalad ja käed. Patsient ei saa nööpe kinnitada, kingapaelu siduda, hakkab komistama, jalgu keerutama. Sellise kohmetusega kaasneb jäsemete väline kurnatus (kehakaalu langus)..

Kõige sagedamini on sümptomid asümmeetrilised. Patsiendi tähelepanelikul jälgimisel saab kahjustatud jäsemetes tuvastada fascikulatsioone - lihase tõmblemine, mis sarnaneb lainega, kerge võbelus.

Paljudel haiguse algperioodil patsientidel on probleeme pea kaela lihaste nõrkusega, mis toetavad pead püstiasendis. Seetõttu ripub pea pidevalt ja patsiendid vajavad selle hoidmiseks spetsiaalseid seadmeid.

Haigus areneb pidevalt ja järk-järgult katab patoloogiline protsess üha rohkem lihasmassi. Perifeerse paralüüsi arengu taustal ilmnevad keskliidese sümptomid:

  • lihaste hüpertoonilisus ja spastilisus,
  • kõõluse ja periostaalsed refleksid on võimendatud,
  • tekivad patoloogilised jalgade ja käte refleksid.

Väga aeglaselt kaotavad amüotroofilise lateraalse skleroosiga patsiendid täielikult iseseisva liikumise ja enda eest hoolitsemise võime.

Sellega seoses märgib patsient neelamisrikkumist, rääkimisraskusi, hääle muutusi ja muid bulbaarse paralüüsi sümptomeid, mis tavaliselt kombineeritakse pseudobulbariga.

Järk-järgult mõjutab patoloogiline protsess hingamislihaseid - kõige olulisem on diafragma kahjustus. Sellega seoses tekib paradoksaalse hingamise nähtus: sissehingamisel vajub ALS-i põdevate patsientide kõht välja, väljahingamisel, vastupidi, välja.

Okulomotoorsed häired (pilgu parees, silmamunade liikumise häirimine jne), kui need ilmnevad, siis ainult motoorsete neuronite haiguse lõppstaadiumis. Tundlikkuse muutused pole selle haiguse jaoks tüüpilised, kuigi mõned patsiendid kurdavad arusaamatut ebamugavust ja valu.

Samuti ei iseloomusta amüotroofset lateraalset skleroosi vaagnaelundite talitlushäired. Kuid haiguse lõpus on uriini ja väljaheite pidamatus või kinnipidamine võimalik.

Patsiendid püsivad terve mõistuse ja selge mäluga kuni päevade lõpuni, mis muudab nende seisundi veelgi tumedamaks. Seetõttu tekivad sageli rasked depressiivsed häired. Otsmikusagara koore difuusse atroofiaga seotud dementsust täheldatakse ainult 10–11% -l perekondliku ALS-i juhtudest.

Milliseid vorme motoorne neuronihaigus võtab??

Amüotroofse lateraalse skleroosi tänapäevane klassifikatsioon eristab 4 peamist vormi:

  • kõrge (aju);
  • pirn;
  • emakakaela-rindkere;
  • lumbosakraalne.

See jagunemine on üsna meelevaldne, kuna aja jooksul on motoorsed neuronid kahjustatud kõigil tasanditel. Pigem on vaja kindlaks teha haiguse prognoos..

Kõrge (aju) kuju

ALSi kõrge (aju) vorm areneb 2 - 3% juhtudest ja sellega kaasneb otsmikusagara motoorse korteksi (precentraalse gyrus) neuronite kahjustus. Selle patoloogiaga tekib spastiline tetraparees (see tähendab, et see mõjutab nii käsi kui ka jalgu), mis on kombineeritud pseudobulbaarse sündroomiga. Perifeersete motoorsete neuronite neurodegeneratiivsete muutuste sümptomid praktiliselt ei avaldu.

Bulbari vorm

Bulbaarne vorm, mis esineb veerandil kõigist ALS-i juhtudest, väljendub ajutüves paiknevate kraniaalnärvide (IX, X, XII paaride) tuumade lüüasaamises. See haigusvorm avaldub bulbaarses paralüüsis (düsfaagia, düsfoonia, düsartria), mis koos patoloogia progresseerumisega on ühendatud jäsemete lihaste atroofia ja neis olevate fascikulatsioonidega, tsentraalse halvatusega. Sageli kaasneb bulbaarse häirega pseudobulbaarne sündroom (suurenenud alalõualuu refleks, spontaanse vägivaldse naeru või nutu esinemine, suulise automatismi refleksid).

Emakakaela-rindkere vorm

Kõige levinum (umbes 50% juhtudest) motoorse neuroni haiguse vorm on emakakaela-rindkere. Milles kõigepealt tekivad käte perifeerse halvatuse sümptomid (lihaste atroofia, kõõluse ja periostaalsete reflekside vähenemine või kaotus, lihastoonuse langus) ja jalgade spastiline halvatus. Seejärel liituvad neuronaalse kahjustuse taseme "suurenemisega" käte keskplegia sümptomid (spastilisuse areng, reflekside taaselustamine, randme patoloogilised nähtused).

Lumbosakraalne vorm

ALS lumbosakraalne vorm esineb 20 - 25% juhtudest ja see avaldub alajäsemete lõtva (perifeerse) halvatusena. Edenedes levib haigus üle lihasmassi (pagasiruumi, käte) ja lisab spastilise (tsentraalse) paralüüsi tunnuseid - lihaste hüpertoonilisus, suurenenud refleksid, patoloogiliste jalamärkide ilmnemine.

Kuidas kinnitada amüotroofilise lateraalskleroosi diagnoosi?

Selle haruldase patoloogia diagnoosimisel on suur tähtsus, kuna on mitmeid haigusi, mis jäljendavad amiotroofset lateraalset skleroosi, kuid paljud neist on ravitavad. Charcoti tõve kõige silmatorkavamad tunnused: kesk- ja perifeersete motoneuronite kahjustused - ilmnevad juba haiguse lõppfaasis. Seetõttu põhineb ALS-i usaldusväärne diagnoos teiste närvisüsteemi patoloogiate väljajätmisel..

Euroopas ja Ameerikas kasutatakse Rahvusvahelise Neuroloogide Föderatsiooni väljatöötatud El Escoriuse kriteeriume ALS-i diagnoosimiseks. Nad sisaldavad:

  • usaldusväärsed kliinilised kesknärvi neuroni kahjustuse tunnused;
  • perifeerse motoorse neuroni neurodegeneratsiooni kliinilised, elektroneuromüograafilised ja patomorfoloogilised tunnused;
  • sümptomite ühtlane progresseerumine ja levik ühes või mitmes innervatsiooni piirkonnas, mis tuvastatakse patsiendi dünaamilise vaatluse käigus.

Samuti on oluline välistada muud patoloogiad, mis võivad põhjustada selliste sümptomite arengut..

Amüotroofse lateraalskleroosi diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi uurimismeetodeid:

  • patsiendi uurimine ja ülekuulamine (elu ja haiguse anamnees). Uurimisel pööratakse tähelepanu perifeerse ja tsentraalse paralüüsi tunnuste kombinatsioonile, mis mõjutab vähemalt kahte või kolme kehapiirkonda (ülemised ja alumised jäsemed, sibulalihased); bulbaarse ja pseudobulbaarse paralüüsi sümptomite samaaegne esinemine; vaagna- ja okulomotoorsete häirete, nägemispuude ja tundlikkuse puudumine, intellektuaalsete ja mnestiliste funktsioonide säilitamine;
  • vere ja uriini kliiniline analüüs;
  • biokeemiline vereanalüüs (CPK, C-reaktiivne valk, elektrolüütide sisaldus veres, neerutestid, maksafunktsiooni testid jne) - ALS-iga täheldatakse sageli CPK taseme tõusu, maksatestide näitajaid;
  • teatud hormoonide taseme määramine veres (näiteks kilpnäärmehormoonid);
  • tserebrospinaalvedeliku (tserebrospinaalvedelik) koostise uuring - mõnel ALS-i patsiendil (25%) suureneb valgusisaldus tserebrospinaalvedelikus;
  • nõela elektroneuromüograafia (ENMG) - amüotroofilise lateraalse skleroosiga patsientidel määratakse kindlaks "palisade rütm" (rütmilise fibrillatsiooni potentsiaalid), seljaaju eesmiste sarvede kahjustuse tunnused närvikiudude juhtimishäirete nähtuste täielikul puudumisel;
  • neurokujutise uuring - aju ja seljaaju MRI sellistel patsientidel näitab precentraalse gyrus korteksi atroofiat, külgmiste nööride hõrenemist ja seljaaju eesmiste sarvede suuruse vähenemist;
  • lihaste ja närvide biopsia koos järgneva histoloogilise uuringuga - paljastavad atroofiliste ja denervatsiooniliste muutuste tunnused;
  • molekulaarne geneetiline testimine - õigustatud ALS-i perekondliku iseloomu kahtluse korral - määratakse kromosoomi 21 mutatsioon.

ALS-ravi

Haiguse amüotroofse lateraalskleroosi sümptomid on üsna rasked, neid on raske parandada.

Praegu on maailmas ainult üks ravim, mis võib amüotroofilise lateraalskleroosiga patsientidel haiguse progresseerumist aeglustada ja hingamispuudulikkuse tekkimist edasi lükata. See on rilusool (rilutek), mis töötati välja 1995. aastal. Selle toimemehhanism on seotud neurotransmitter glutamaadi närvilõpmetest vabastamise pärssimisega. Seega väheneb motoorsete neuronite degeneratsiooni kiirus. Selline teraapia pikendab patsientide elu maksimaalselt kolme kuu võrra..

SRÜ riikides pole seda ravimit veel registreeritud, kuigi seda on pikka aega kasutatud Euroopas ja Ameerikas..

Kuna etioloogilist tegurit haiguse arengus pole võimalik mõjutada, vajavad patsiendid hoolt ja sümptomaatilist ravi:

  • haiguse varases staadiumis (enne lihaste spastiliste muutuste tekkimist) viiakse läbi füsioteraapia ja massaaž;
  • liikumiseks kasutavad patsiendid käimiskeppe, spetsiaalseid nuppudega varustatud toole kasutamise hõlbustamiseks;
  • kui pea ripub alla, kasutatakse Shantsi krae, spetsiaalseid jäikaid või pooljäikaid hoidikuid;
  • kui ilmnevad esimesed neelamispuudulikkuse tunnused, on soovitav muuta toidu konsistents püreeks ja vedelaks. Pärast iga sööki tuleb suuõõne puhastada. Kui vedelat toitu on raske võtta, lähevad nad üle torusöötmisele (läbi nasogastraalse toru) või panevad peale gastrostoomitoru (auk nahas maos, mille kaudu toit kohe seedetrakti satub);
  • krampide tekkimisega vasika lihastes (krambid) kasutatakse karbamasepiini, baklofeeni, magne B6, verapamiili, diasepaami;
  • kui lihastes ilmneb spastilisus, kasutatakse lihasrelaksante - baklofeeni, tizaludi, sirdaludi, midokalmi;
  • tugeva süljeerituse korral kasutatakse atropiini, hüossiini, efektiivsed on ka antidepressandid (amitriptüliin);
  • püsiva valu, depressiooni ja unehäirete korral on soovitatav kasutada tritsüklilisi antidepressante (amitriptüliin) ja serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (fluoksetiin, sertraliin). Samuti vähendab see uimastirühm mõnevõrra vägivaldsete naeru- või nutuhoogude sagedust. Tõsine unehäire nõuab uinutite (zolpideem) määramist. Kui antidepressandid ja valuvaigistid on ebaefektiivsed, kasutatakse valu leevendamiseks narkootilisi analgeetikume (morfiin, tramadool);
  • varases staadiumis hingamispuudulikkuse korral on kopsude mitteinvasiivseks ventilatsiooniks võimalik kasutada kaasaskantavaid abisüsteeme. Haiguse lõppstaadiumis vajavad patsiendid intensiivravi osakonna tingimustes statsionaarset statsionaarset mehaanilist ventilatsiooni;
  • mõnikord kasutatakse lihaste ja ajurakkude toitumise parandamiseks neuroprotektoreid (gliatiliin, tserebrolüsiin, ceraxon), antioksüdante (meksipridool), E-vitamiini, B-vitamiine, L-karnitiini (elcar) jne, kuid paljude ekspertide arvates on sellise ravi kasutamine õigustamatu ja ei paranda patsientide seisundit;
  • samuti vajavad sellised patsiendid spetsiaalseid sidevahendeid - on välja töötatud sülearvutid, mida saab silmaliigutuste abil juhtida;
  • nii ALS-i patsiendi kui ka tema pere jaoks on hädasti vaja psühholoogi abi.

Haiguse prognoos

Haiguse kulg on alati ainult progresseeruv. Sõltumata haiguse vormist, varem või hiljem, mõjutavad mõlemad motoorsete neuronite rühmad (kesk- ja perifeersed). Samuti tekib bulbar-halvatus, mis halvendab prognoosi oluliselt.

Kahjuks pole praegu teateid amüotroofilise lateraalse skleroosi täieliku taastumise kohta. Maailmas on teada ainult kaks patsienti, kelle haigus on stabiliseerunud: üks neist on Stephen Hawking ja teine ​​kitarrist Jason Becker..

Sõltuvalt ALS-i vormist kestab see 2 kuni 15 kuni 20 aastat. Kõrge ALS-vormi korral on mõned patsiendid võimelised elama kuni 20 aastat. Emakakaela-rindkere ja lumbosakraalsel kujul toimub surm vastavalt 4-7 ja 7-10 aasta pärast. Kõige tõsisem ja ebasoodsam on pirnvorm - haiguse surmav tulemus ilmneb maksimaalselt 2 aasta jooksul.

Bulbaarsete häirete ja hingamishäirete lisamine vähendab ALS-i patsientide eeldatavat eluiga 1 - 3 aastani, olenemata haiguse algvormist. Amüotroofse lateraalskleroosiga patsiendid surevad hingamispuudulikkuse, äärmise alatoitumise ja kaasuvate haiguste tõttu.

Järeldus

Vaatamata tohututele edusammudele meditsiinis on amüotroofiline lateraalskleroos teadlaste jaoks endiselt mõistatuslik. Selle kohutava haiguse ravimiseks pole veel välja töötatud patogeneetilisi meetodeid. Uuringud saavad alles hoogu, mille käigus üritatakse ALS-i ravida, blokeerides seda põhjustavad geenid. Tänapäeval on võimalik ainult selliste patsientide kannatusi leevendada ja nende olemasolu võimalikult mugavaks muuta..